Özellikle ağırlığın aktarıldığı bacağa iç yandan gelen bir darbe ile çıkık oluşabileceği gibi özellikle yaygın bağ esnekliği olan bireylerde rotasyonlu ters hareketler sonrasında kendiliğinden de gelişebilmektedir.
İlk defa gerçekleşen diz kapağı çıkıklarında neler yapılmalıdır?
İlk defa gerçekleşen bir diz kapağı çıkığında bazen kendiliğinden yerine oturma görülse de sıklıkla ciddi bir ağrı ve hareket kısıtlılığı ile acile başvurulur ve diz kapağı burada gerekirse sedasyon dediğimiz hafif anestezi ile yerine oturtulur. Daha sonra bandaj ve dizlik uygulamaları ile takibe alınan hastalar birkaç gün sonra bazı röntgenler ve MR ile incelenir. Altta yatan kemiksel bir deformite yoksa ya da çıkıkla beraber bir kemik/kıkırdak kopması yoksa genellikle ilk tedavi yöntemi dizliklerin kullanılması ve fizik tedaviye başlanmasıdır.
Tekrar eden diz kapağı çıkıklarında neler yapılmalıdır?
Tekrar eden diz kapağı çıkıklarında ise ileri tetkiklerle tekrarın nedeni anlaşılmaya çalışılır. Sıklıkla yaygın bağ esnekliği tespit edilse de başka bazı kemik anomalileri çıkık ihtimalini artırmaktadır. Tekrar eden bu olgularda dizdeki hızlanan kireçlenme süreci, her çıkıkta oluşan spordan ve gündelik hayattan kopuşun önüne geçmek için cerrahi tedavi ilk tercih haline gelir.
Sadece bağ esnekliği olanlarda genellikle artroskopik değerlendirme ile diz kapağı dış kısmındaki yapıların gevşetilmesi ve iç tarafta sıklıkla kopuk olduğu tespit edilen diz kapağını içe doğu çeken bağın (MPFL olarak kısaltılır) rekonstrüksiyonuna başvurulur. Bunun için çeşitli yöntemler tarif edilmiş olsa da temelde hepsi diz arkasındaki tendonların alınarak bağın yerine bu bölgeye yerleştirilmesidir. Sonrasındaki güzel bir fizik tedavi periyodu ile hastalarımız gündelik ve spor hayatlarına dönebilmektedir. Altta yatan kemik problem olan olgularda ise o problemin düzeltilmesi ve belki yukarıda anlatılan işlemlerin de eklenmesi gerekecektir.
Her zaman söylediğim gibi cerrahi sonrasında yoğun bir fizyoterapi ile çocuklarımızı spora hızlıca geri döndürme şansımız olmaktadır.
Çocukluk çağında veya erişkin dönemde önemli bir bacak boy eşitsizliği olması durumunda kısa olan tarafın uzatılması için uyluk ve/veya kaval kemiğinin uzatma ameliyatı eşit boyda ekstremiteye ulaşmak için gereklidir. Bir diğer durum ise çok kısa boylu bireylerin boylarının uzatılmasında her iki tarafta seçilen kemiklerde simetrik olarak uzatma işlemi yapılabilmektedir.
Ekstremite uzunluğu eşitsizliği tedavisi hakkında merak edilenler
Eşit uzunlukta olmayan ekstremitelerin tedavilerinde çeşitli yöntemlerin arasında kısa tarafın uzatılmasına da sıkça başvurulmaktadır. Çocukluk çağındaki bir hastanın bacak boy farkı halihazırda 5 cm veya üzerindeyse uzun tarafın uzamasının yavaşlatıldığı daha kolay yöntemlerin başarılı olamayacağı anlaşılır ve kısa tarafta kısalığın kaynağı olan kemiğin uzatılması işlemi yapılır. Burada altta yatan neden doğumsal veya genetik kemik kısalıkları olabileceği gibi kırıklar sonrasında kemikteki kısalma ya da aşırı uzama olabilir. Çocukluk çağında bacak uzatma işleminde eksternal fiksatör uygulamaları veya duruma göre çivi üzerinden eksternal fiksatör ile uzatma (LON kısaltması yaygın olarak kullanılmaktadır) yapılabilir.
Erişkin bireylerdeki 2 cm veya daha üstündeki bacak boy farklılıklarında altta yatan nedene göre kısa tarafın uzatılması tercih edilebilir. Ayrıntılı bir değerlendirme sonrasında kaynak ortaya konur ve kısa kemik veya kemiklerin uzatması gerçekleştirilir. Bu hasta grubunda çocuklarda uygulanan yöntemlerin yanında yüksek teknoloji ürünü motorize çiviler de kullanılabilir. Bu çivilerde aralıklarla dışarıdan yapılan bir uyarı ile çivinin içerisindeki sistemin çalışması kemik uçlarının ayrılması sağlanır. Bu olgularda dışarıdan bir eksternal fiksatör kullanımına gerek duyulmaz.
Çocuklarda oyunlarla ya da sportif aktivelerle gelişen yaralanmalarının önüne geçme çabalarımızın temel birkaç öğesinden bahsetmek isterim. Bunlar, uygun ortamın hazırlanması, yeteri kadar motor beceri gelişmiş olması ve spor öncesi ve sonrasında gerekli rutinlerin uygulanması şeklinde sıralanabilir.
Oyun sahasında ya da ilgilenilen spor dalıyla ilgili çevrede çocuğun yaralanma ihtimalini arttıracak ek engellerin olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Parkta oyunlar sırasında aşırı engebeli yüzeyler, çocuklar arasında heyecanla gezen evcil hayvanlar, oldukça farklı yaş gruplarındaki çocukların karışık olarak oyun oynuyor olması, toplu oyunlarda gereğinden büyük veya ağır top kullanılması, çocukların ayaklarının takılmasına yol açabilecek çıkıntılar, oyun alanının araç trafiğine yakın olması temel sorunlar olarak listelenebilir. Bunlara ek pek çok faktör de oyun özelinde düşünülebilir. Ebeveynlerin denetimi altında bu çevresel sorunların tespit edilip düzeltilmesi ya da o alanlarda çocuklarımızın oynamasına izin verilmemesi koruyucu yaklaşımın bir parçası olarak ilk dikkat edilmesi gereken hususlardır. Sportif aktivitelerde ise zeminin o spor dalının standartlarına özel seçilmiş olması, özel antrenör gözetiminde ve belli bir disiplinle hareket ediliyor olması, farklı spor dallarının aynı anda sahayı paylaşmıyor olmaları dikkat edilmesi gereken noktalardır.
Oyun alanlarında özellikle bazı oyuncakların yaralanma riskini arttırdığı bilinmeli ve çocuğun bunlarla oynamasına engel olunabileceği gibi yakın ebeveyn gözetimiyle oynamasına izin de verilebilir. Bu oyuncaklara başlıca örnekler olarak trambolin ve halat merdiven verilebilir. Bu iki oyuncak ile çok sık yaralanma görüldüğü uluslararası çalışmalarla da gösterilmiştir.
Bir çocuğun ilgilenilen oyun veya spor için yeteri kadar gelişmiş olması da önemli bir diğer faktördür. Her çocuğun kendi gelişim süreçleri olduğu, aynı yaştaki çocukların aynı hareket becerilerine sahip olamayacağı her zaman akılda tutulmalıdır. Buna göre de bazı oyunlar veya spora başlama yaşları çocuğa göre belirlenmelidir. Örneğin, bir çocuğun tek ayak üzerinde dengeli zıplayabilme yaş aralığı 4-5 yaştır ve bu aralığın başında ve sonundaki çocukların bir arada aynı oyunu oynamaları yaralanma olasılığını arttıracaktır. Aynı şekilde, spora (oyunla karışık) başlama yaşı ortalama beş iken belli dallara özelleşme yaşı ise 13 olarak verilebilir. Ancak, bunlar ortalamadır ve gerek antrenörler gerekse hekimlerin yönlendirmeleri bu zamanlamaların belirlenmesinde çok önemlidir.
Sportif aktiviteler öncesindeki yeterli ısınma ve sonrasındaki soğuma ve germelerin tüm yaşlarda spor yaralanmalarını önlemedeki önemi artık tüm dünyada kabul görmüştür. Gerek zaman kısıtlılığı gerekse çocuğun sabırsızlığı nedeniyle bunları ihmal etmek hem yaralanmaları arttıracak hem de spor sonrası kendine gelme (recovery) periyodunu çok uzatacaktır. Bunlar da çocuğun hayat boyu sürdürmesini istediğimiz sportif hayatının önünde birer engel teşkil edecek yaralanmaların oluşmasına yol açacaktır.
Çocuklarımızın mutlu, sporla iç içe ve sağlıklı bir yaz dönemi geçirmelerini dilerim.
Parmak ucunda yürüme probleminin altta yatan nedenlerinden birisi de ayak bileğini kendine çekememe ya da düşük ayak patolojisi olabilir. Genellikle bu da ileride az önce bahsedilen kasların kısalığına yol açtığı için sıklıkla karışır ve tedavi sonrasında sonuçların beklendiği gibi olmamasına yol açar.
Parmak ucunda yürüme hangi problemlere neden olur?
Temel olarak, parmak ucunda yürüme bozukluğunun çocuğun yürüme dengesi üzerine olumsuz etkilerinin olması ve aktivitelerini kısıtlaması yanında ayak/ayak bileğinde ileri derecede düz tabanlık ve benzeri şekil bozukluklarına da yol açabilmektedir. Daha çok enerji harcanmasını gerektiren ve daha dengesiz bir yürüyüş, zamanla dengeyi sağlayabilecek bazı adaptasyonlara yol açar. Bunların başında da yer ile temas alanını artırmak için topuk yerle temas etmiyorken ya da minimal temas halindeyken ayağın ön kısmı ile ayak ortasının da yere değeceği şekilde ileri derecede düz tabanlık, kayık ayak veya orta ayakta kırılma dediğimiz patolojiler sayılabilir.
Bu adaptasyonlara rağmen tam bir dengeli ayakta duruş veya yürüyüş elde edilemediğinde ise ayakta durma zorlaşacak ve hatta çocuklar yürümekten kaçınarak dizleri üzerinde yürüme, emekleme ya da ayağa kalkmama eğiliminde olacaklardır.
Tedavi süreci nasıl ilerlemektedir?
Parmak ucunda yürüme ya da ayak bileğinin ekin deformitelerinde sekonder deformiteler gelişmeden müdahale edilmesi ileride daha aktif bir çocuğa ulaşabilmek için önemlidir. Bu müdahaleler arasında aşil tendonunun ya da kalf kasının gevşetilmesi ilk tercih edilen uygulamalardır. Aşil tendonunun kendisinin uzatılması son zamanlarda tekniklerin gelişmesi ile bir iki milimetrelik küçük üç kesi ile yapılabilir. Bu sayede daha az bir yara izi kalması ve ileride tekrar cerrahilerin de rahatlıkla yapılabilmesi sağlanabilir. Kasın gevşetilmesi ise kasın zar kısmının 1 cm kadar küçük bir kesiden girilerek gevşetilmesi ile gerçekleştirilir. Bu sırada o bölgede yer alan damar sinir yapısının korunmasına çok dikkat edilir. Bu nedenle de gastrocnemius ya da kalf kasının gevşetilmesinde açık yapılamayan perkütan tekniklerin seçilmesinden kaçınılmalıdır. Bu işlemler sırasında üç hafta kadar kısa bacak alçı kullanılır ve daha sonra AFO denilen ortezlere geçilerek yoğun bir fizik tedavi programına yeniden başlanılır.
Özellikle yetişkinlik hayatında 2 cm üzerinde olacağı öngörülen ya da halihazırda 1,5-2 cm veya daha fazla olan boy farklılıkları yürüyüş ve duruş bozuklukları veya diz, kalça ve belde ağrı gelişimi gibi durumlara yol açabilir.
Bacak boyu eşitsizliği doğuştan olabilir
Bacak uzunluğundaki eşitsizlik, doğuştan kemik uzunluğundaki farklılıklar veya çeşitli nedenlerle zamanla gelişen kazanılmış eşitsizlik olarak sınıflandırılabilir.
Anatomik olarak eşit olmayan bacak uzunlukları, femur (yani uyluk kemiği) veya tibianın (yani kaval kemiği) diğer uzvun kemiklerinden daha kısa olmasından kaynaklanır. Doğumdan itibaren var olabilen bu durum, büyüme döneminde meydana gelen çeşitli bozukluklar nedeniyle de ortaya çıkabilmektedir. Kemik travmaları, özellikle kırıklar, enfeksiyonlar, gelişimsel bozukluklar kemik büyümesini olumsuz etkileyen durumlar arasındadır.
Bu bildiride spora başlamak için ideal yaşın 4-5 yaş aralığı olduğu ifade edilmiştir. Bu yaş aralığı çocukların atılan topu tutabildikleri, merdivenleri desteksiz inip çıkabildikleri, tek ayakla zıplayabildikleri, zıplarken ayak değiştirebildikleri ve dengeli koşabildikleri döneme denk gelmesi nedeniyle yaralanmaların önlenmesi açısından önemlidir.
Hangi çocuk hangi sporu yapmalı?
Çocukluk çağında spor branşı seçimi de spor yaralanmalarının önüne geçmek ve daha uzun süreli yüksek atletik beceri gösterebilmeleri için önemli bir konudur.
Spor branşının seçimi genellikle 8-12 yaş aralığında yapılmaktadır. Spora başlama yaşı olan 4-5 yaş aralığından sonra temel atletik becerilerin kazanılmasına yönelik oyunlarla karışık ve çocuğu aşırı yormadan yapılan jimnastik, atletizm ve top oyunları çalışmaları hem çocuğun motor becerisinin gelişmesine katkı sağlayacak hem de çocuğun hangi dallara daha hevesli olmasını anlamamıza yardımcı olacaktır.
Spor çağının başlarında nelere dikkat edilmelidir?
Spor çağının başlarında yani 4-8 yaş aralığında çocuk ortopedistleri spor hekimleri ve/veya spor fizyoterapistleri tarafından yapılan incelemelerde çocuğun zıplama, koşma, takla atma vb. hareket becerilerinin yanında kol açıklığı, bağ esnekliği, ayak taban basışı gibi anatomik özelliklerine de bakılır. Ayrıca ebeveynlerinin de boyları ve sportif geçmişleri sorgulanarak hem ailesel bir spor yatkınlığı belirlenir hem de ebeveynlerinden alınan verilere dayanarak beklenen boy uzunluğu tespit edilir.
Tüm bu verilere çocuğun yaparken mutlu olduğu aktivitelerin bir listesi de eklendiğinde en uygun spor dalı belirlenir ve 8 yaşından itibaren çocuk bu spor branşına yönlendirilir. Bu dönemde hala çok yönlülüğün devam etmesi, özellikle koşu, bisiklet, kültür fizik, yüzme vb. temel sportif aktivitelerin spor programında araya yerleştirilmesinin gelecekteki sportif yaralanmaların önüne geçeceği düşünülmektedir.
Aktivite düzeyine sınırlama getirilmeli midir?
Bu hastalık, toplumumuzda 100 normal yeni doğanın birinde görülebilmektedir. Bazı sendromlarda ya da genetik rahatsızlıklarda daha sık görülmesinin yanında patolojisi de farklıdır ancak bu konuda bu hastalarımızdan bahsetmeyeceğim.
Risk faktörleri nelerdir?
Ailesel yatkınlığın önemli bir risk faktörü olarak bilinmesinin yanında, bebeğin doğum anında ya da öncesinde ters durması (makat geliş ya da bacak geliş), oligohidramnios, çoklu gebelikler gibi gebelikte amnion sıvısının azlığına bağlı bebeğin anne karnında sıkıştığı durumlar da temel risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Doğum anında çarpık ayak, tortikollis gibi yine bebeğin anne karnında sıkışmasında bağlı durumların varlığı da GKD varlığı açısından riskin arttığını gösterir.
GKD gelişen bir bebek gelişim çağında kalçanın ne derece displazik ya da çıkık olduğunda göre farklı klinik tabloları yaşar. Bu klinik görünümlere bacaklar arasında boy farkı, topallama, kalça ağrısı, bel ağrısı, belde ya da omurganın tamamında eğrilik gelişmesi, kalçada hareket kısıtlılığı örnek olarak verilebilir. Bu tablonun kişiye hem çocukluk çağında hem de yetişkin hayatında ne gibi zorluklara yol açabileceği kolaylıkla anlaşılmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında büyük kemik ameliyatlarının yapılması ya da erken erişkinlik zamanında maalesef kalça protezi ameliyatı yapılması gerekebilmektedir. Bunların önünde geçilmesi için çok önemli bir tarama programı tüm gelişmiş ülkelerde uygulandığı gibi ülkemizde de uygulanmaktadır.
Taramalar ve muayene hakkında merak edilenler
GKD taramasının ilk aşaması doğumdan hemen sonra her iki kalçanın belirli kurallara bağlı kalarak muayenesidir. Bu muayene sıklıkla pediatri uzmanı hekimler tarafından yapılır. Bazı durumlarda biz çocuk ortopedistlerine de yönlendirilebilmektedir. Muayene sırasında bacaklar arasında boy farkın olup olmadığına, kalçanın çıkık ya da çıkarılabilir olup olmadığında, çıkıksa yerine oturtulup oturtulamadığına bakılır. Muayene sonucunda bir şüphenin gelişmesi halinde hemen kalça ultrasonu yapılarak tanı koyulur ve tedavi erkenden başlatılır. Muayene normal olsa bile 4-6 haftalık iken yapılan kalça ultrasonu çok önemlidir çünkü, GKD tablosunun çok büyük bir kısmını çıkık, yarı çıkık ya da çıkartılabilir olmayan sadece displazi olarak adlandırdığımız gelişim geriliği olan hastalar oluşturmaktadır ve bunlar muayene ile anlaşılamazlar.
Taramanın ikinci aşaması ise çocuklar 4-6 haftalık iken yapılan kalça ultrasonu incelemesidir. Bu işlem radyoloji uzmanı hekimler tarafından yapılabildiği gibi çocuk ortopedisi uzmanı hekimler tarafından da yapılabilmektedir. Bu işlemde ultrason ile kalça eklemin oluşturan henüz kıkırdak yapıdaki eklem yüzlerinin uyumuna bakılmaktadır. Son yıllarda “Graf yöntemi” kullanılarak yapılan ultrasonlarda yapılan açı ölçümlerine göre kalçalar normal ya da displazik olarak adlandırılır. Bu ultrason değerlendirmesinin imkanlar dahilindeyse her yeni doğan çocuğa yapılmasını öneriyoruz. Ancak, ultrasona ulaşımın kısıtlı olduğu yerlerde ise en azından yukarıdaki risk faktörlerine sahip bebeklerin atlanmadan ultrason ile değerlendirilmesi gerekir.
Ultrason sırasında nelere dikkat edilmelidir?
Spina bifida hangi problemlere neden olmaktadır?
Spina bifida nedeniyle bebeğin sırt kısmında tam omurgada bir açıklık söz konusu olur. İleri derecedeki açıklıklar hayat ile bağdaşamazken klinikte sık gördüğümüz spina bifida olguları genellikle omurganın alt segmentlerinde ortaya çıkar. Açıklıkların üzeri cilt ile kapalı ve sadece omurga kemik yapısını ilgilendirebileceği gibi bazı durumlarda omurilik çevresi zarların ya da omuriliğin kendisinin omurga kanalı dışına cilt altına çıktığı, hatta bazı olgularda ciltte de defektin olduğu görülebilmektedir.
Spina bifida problemine neden olan durumlar nelerdir?
Bu hastalığın oluşmasında genetik bozukluklar, ailesel yatkınlıklar ve gebelikte maruz kalınan kimyasallar ya da enfeksiyonların rolü olmasının yanında annedeki folik asit eksikliğinin de rolü büyüktür. Bu nedenle gebelerin ve gebelik düşünen anne adaylarının belli dozları aşmadan folik asit takviyesi alması önerilmektedir. Hastalığın taraması ise rutin gebe takip protokollerinde yapılarak erkenden tanı koyulabilmektedir.
Tedavi süreci hakkında merak edilenler
Spina bifida doğum anında tespit edildikten sonra hemen nörolojik muayeneler yapılır ve erkenden omurilik elemanlarının üzerinin örtülmesi ve korunması amacıyla beyin ve sinir cerrahisi tarafından ameliyat yapılır. Bu ameliyatın yapılmaması halinde çocukta halihazırda görülen felç ya da güçsüzlüğün ilerleyeceği ve hatta hayati riskin de ortaya çıkacağı bilinmektedir.
İlk müdahalelerden sonra çocuklar düzenli fizik tedavi sürecine dahil edilirler. Burada amaç mevcut sinir arazına rağmen çalışan kasların kuvvetlendirilmesi ve çocuğun kendi potansiyelinin izin verdiği ölçüde destekle daha aktif olmasını sağlamaktır. Bu aşamada ve tüm hayatı boyunca bu çocuklarımız hem fizyoterapi ekipleri hem de ortez teknisyenleri ile yakın ilişki içinde kalacaklardır.
Spina bifida probleminde çocuk ortopedisinin rolü nedir?
