Serebral palsi (SP) hastalığında çocuk ortopedisini ilgilendiren, en sık görülen problem çocukların parmak ucunda yürümesidir. Bunun nedeni sıklıkla ya aşil tendonunun kısalığı ya da kaval kemiği arkasındaki kalf kasının (gastrocnemius) kısalığıdır.

Parmak ucunda yürüme probleminin altta yatan nedenlerinden birisi de ayak bileğini kendine çekememe ya da düşük ayak patolojisi olabilir. Genellikle bu da ileride az önce bahsedilen kasların kısalığına yol açtığı için sıklıkla karışır ve tedavi sonrasında sonuçların beklendiği gibi olmamasına yol açar.

Parmak ucunda yürüme hangi problemlere neden olur?

Temel olarak, parmak ucunda yürüme bozukluğunun çocuğun yürüme dengesi üzerine olumsuz etkilerinin olması ve aktivitelerini kısıtlaması yanında ayak/ayak bileğinde ileri derecede düz tabanlık ve benzeri şekil bozukluklarına da yol açabilmektedir. Daha çok enerji harcanmasını gerektiren ve daha dengesiz bir yürüyüş, zamanla dengeyi sağlayabilecek bazı adaptasyonlara yol açar. Bunların başında da yer ile temas alanını artırmak için topuk yerle temas etmiyorken ya da minimal temas halindeyken ayağın ön kısmı ile ayak ortasının da yere değeceği şekilde ileri derecede düz tabanlık, kayık ayak veya orta ayakta kırılma dediğimiz patolojiler sayılabilir.

Bu adaptasyonlara rağmen tam bir dengeli ayakta duruş veya yürüyüş elde edilemediğinde ise ayakta durma zorlaşacak ve hatta çocuklar yürümekten kaçınarak dizleri üzerinde yürüme, emekleme ya da ayağa kalkmama eğiliminde olacaklardır.

Tedavi süreci nasıl ilerlemektedir?

Parmak ucunda yürüme ya da ayak bileğinin ekin deformitelerinde sekonder deformiteler gelişmeden müdahale edilmesi ileride daha aktif bir çocuğa ulaşabilmek için önemlidir. Bu müdahaleler arasında aşil tendonunun ya da kalf kasının gevşetilmesi ilk tercih edilen uygulamalardır. Aşil tendonunun kendisinin uzatılması son zamanlarda tekniklerin gelişmesi ile bir iki milimetrelik küçük üç kesi ile yapılabilir. Bu sayede daha az bir yara izi kalması ve ileride tekrar cerrahilerin de rahatlıkla yapılabilmesi sağlanabilir. Kasın gevşetilmesi ise kasın zar kısmının 1 cm kadar küçük bir kesiden girilerek gevşetilmesi ile gerçekleştirilir. Bu sırada o bölgede yer alan damar sinir yapısının korunmasına çok dikkat edilir. Bu nedenle de gastrocnemius ya da kalf kasının gevşetilmesinde açık yapılamayan perkütan tekniklerin seçilmesinden kaçınılmalıdır. Bu işlemler sırasında üç hafta kadar kısa bacak alçı kullanılır ve daha sonra AFO denilen ortezlere geçilerek yoğun bir fizik tedavi programına yeniden başlanılır.

Çocuklarda bir bacağın diğerinden daha uzun veya daha kısa olması sıklıkla görülür. Bacak uzunluğundaki eşitsizlik farklı miktarlarda olabilir.

Özellikle yetişkinlik hayatında 2 cm üzerinde olacağı öngörülen ya da halihazırda 1,5-2 cm veya daha fazla olan boy farklılıkları yürüyüş ve duruş bozuklukları veya diz, kalça ve belde ağrı gelişimi gibi durumlara yol açabilir.

Bacak boyu eşitsizliği doğuştan olabilir

Bacak uzunluğundaki eşitsizlik, doğuştan kemik uzunluğundaki farklılıklar veya çeşitli nedenlerle zamanla gelişen kazanılmış eşitsizlik olarak sınıflandırılabilir.

Anatomik olarak eşit olmayan bacak uzunlukları, femur (yani uyluk kemiği) veya tibianın (yani kaval kemiği) diğer uzvun kemiklerinden daha kısa olmasından kaynaklanır. Doğumdan itibaren var olabilen bu durum, büyüme döneminde meydana gelen çeşitli bozukluklar nedeniyle de ortaya çıkabilmektedir. Kemik travmaları, özellikle kırıklar, enfeksiyonlar, gelişimsel bozukluklar kemik büyümesini olumsuz etkileyen durumlar arasındadır.

Çocukluk çağında spora başlama yaşı ile ilgili yapılan araştırmaların sonucunda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından bir bildiri yayınlanmıştır.

Bu bildiride spora başlamak için ideal yaşın 4-5 yaş aralığı olduğu ifade edilmiştir. Bu yaş aralığı çocukların atılan topu tutabildikleri, merdivenleri desteksiz inip çıkabildikleri, tek ayakla zıplayabildikleri, zıplarken ayak değiştirebildikleri ve dengeli koşabildikleri döneme denk gelmesi nedeniyle yaralanmaların önlenmesi açısından önemlidir.

Hangi çocuk hangi sporu yapmalı?

Çocukluk çağında spor branşı seçimi de spor yaralanmalarının önüne geçmek ve daha uzun süreli yüksek atletik beceri gösterebilmeleri için önemli bir konudur.

Spor branşının seçimi genellikle 8-12 yaş aralığında yapılmaktadır. Spora başlama yaşı olan 4-5 yaş aralığından sonra temel atletik becerilerin kazanılmasına yönelik oyunlarla karışık ve çocuğu aşırı yormadan yapılan jimnastik, atletizm ve top oyunları çalışmaları hem çocuğun motor becerisinin gelişmesine katkı sağlayacak hem de çocuğun hangi dallara daha hevesli olmasını anlamamıza yardımcı olacaktır.

Spor çağının başlarında nelere dikkat edilmelidir?

Spor çağının başlarında yani 4-8 yaş aralığında çocuk ortopedistleri spor hekimleri ve/veya spor fizyoterapistleri tarafından yapılan incelemelerde çocuğun zıplama, koşma, takla atma vb. hareket becerilerinin yanında kol açıklığı, bağ esnekliği, ayak taban basışı gibi anatomik özelliklerine de bakılır. Ayrıca ebeveynlerinin de boyları ve sportif geçmişleri sorgulanarak hem ailesel bir spor yatkınlığı belirlenir hem de ebeveynlerinden alınan verilere dayanarak beklenen boy uzunluğu tespit edilir.

Tüm bu verilere çocuğun yaparken mutlu olduğu aktivitelerin bir listesi de eklendiğinde en uygun spor dalı belirlenir ve 8 yaşından itibaren çocuk bu spor branşına yönlendirilir. Bu dönemde hala çok yönlülüğün devam etmesi, özellikle koşu, bisiklet, kültür fizik, yüzme vb. temel sportif aktivitelerin spor programında araya yerleştirilmesinin gelecekteki sportif yaralanmaların önüne geçeceği düşünülmektedir.

Aktivite düzeyine sınırlama getirilmeli midir?

Gelişimsel kalça displazisi (GKD) veya halk arasında daha çok hatırlanan doğumsal kalça çıkığı bir bebeğin doğumdan sonra kalçalarının birinde ya da her ikisinde çıkık, yarı çıkık ya da displazi dediğimiz gelişim geriliği ya da kemikler arasında ideal olmayan uyum görüldüğü durumdur.

Bu hastalık, toplumumuzda 100 normal yeni doğanın birinde görülebilmektedir. Bazı sendromlarda ya da genetik rahatsızlıklarda daha sık görülmesinin yanında patolojisi de farklıdır ancak bu konuda bu hastalarımızdan bahsetmeyeceğim.

Risk faktörleri nelerdir?

Ailesel yatkınlığın önemli bir risk faktörü olarak bilinmesinin yanında, bebeğin doğum anında ya da öncesinde ters durması (makat geliş ya da bacak geliş), oligohidramnios, çoklu gebelikler gibi gebelikte amnion sıvısının azlığına bağlı bebeğin anne karnında sıkıştığı durumlar da temel risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Doğum anında çarpık ayak, tortikollis gibi yine bebeğin anne karnında sıkışmasında bağlı durumların varlığı da GKD varlığı açısından riskin arttığını gösterir.

GKD gelişen bir bebek gelişim çağında kalçanın ne derece displazik ya da çıkık olduğunda göre farklı klinik tabloları yaşar. Bu klinik görünümlere bacaklar arasında boy farkı, topallama, kalça ağrısı, bel ağrısı, belde ya da omurganın tamamında eğrilik gelişmesi, kalçada hareket kısıtlılığı örnek olarak verilebilir. Bu tablonun kişiye hem çocukluk çağında hem de yetişkin hayatında ne gibi zorluklara yol açabileceği kolaylıkla anlaşılmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında büyük kemik ameliyatlarının yapılması ya da erken erişkinlik zamanında maalesef kalça protezi ameliyatı yapılması gerekebilmektedir. Bunların önünde geçilmesi için çok önemli bir tarama programı tüm gelişmiş ülkelerde uygulandığı gibi ülkemizde de uygulanmaktadır.

Taramalar ve muayene hakkında merak edilenler

GKD taramasının ilk aşaması doğumdan hemen sonra her iki kalçanın belirli kurallara bağlı kalarak muayenesidir. Bu muayene sıklıkla pediatri uzmanı hekimler tarafından yapılır. Bazı durumlarda biz çocuk ortopedistlerine de yönlendirilebilmektedir. Muayene sırasında bacaklar arasında boy farkın olup olmadığına, kalçanın çıkık ya da çıkarılabilir olup olmadığında, çıkıksa yerine oturtulup oturtulamadığına bakılır. Muayene sonucunda bir şüphenin gelişmesi halinde hemen kalça ultrasonu yapılarak tanı koyulur ve tedavi erkenden başlatılır. Muayene normal olsa bile 4-6 haftalık iken yapılan kalça ultrasonu çok önemlidir çünkü, GKD tablosunun çok büyük bir kısmını çıkık, yarı çıkık ya da çıkartılabilir olmayan sadece displazi olarak adlandırdığımız gelişim geriliği olan hastalar oluşturmaktadır ve bunlar muayene ile anlaşılamazlar.

Taramanın ikinci aşaması ise çocuklar 4-6 haftalık iken yapılan kalça ultrasonu incelemesidir. Bu işlem radyoloji uzmanı hekimler tarafından yapılabildiği gibi çocuk ortopedisi uzmanı hekimler tarafından da yapılabilmektedir. Bu işlemde ultrason ile kalça eklemin oluşturan henüz kıkırdak yapıdaki eklem yüzlerinin uyumuna bakılmaktadır. Son yıllarda “Graf yöntemi” kullanılarak yapılan ultrasonlarda yapılan açı ölçümlerine göre kalçalar normal ya da displazik olarak adlandırılır. Bu ultrason değerlendirmesinin imkanlar dahilindeyse her yeni doğan çocuğa yapılmasını öneriyoruz. Ancak, ultrasona ulaşımın kısıtlı olduğu yerlerde ise en azından yukarıdaki risk faktörlerine sahip bebeklerin atlanmadan ultrason ile değerlendirilmesi gerekir.

Ultrason sırasında nelere dikkat edilmelidir?

Spina bifida, doğum öncesinde gelişme aşamasındaki embriyo veya fetüste sinir kordonu olarak adlandırılan ve daha sonra omurga, omurilik ve çevresindeki zarlar ile sinirlere farklılaşacak yapının tam bir tüp haline gelememesi durumu sonrasında canlı doğan bir bebekte görülen klinik tablonun adıdır.

Spina bifida hangi problemlere neden olmaktadır?

Spina bifida nedeniyle bebeğin sırt kısmında tam omurgada bir açıklık söz konusu olur. İleri derecedeki açıklıklar hayat ile bağdaşamazken klinikte sık gördüğümüz spina bifida olguları genellikle omurganın alt segmentlerinde ortaya çıkar. Açıklıkların üzeri cilt ile kapalı ve sadece omurga kemik yapısını ilgilendirebileceği gibi bazı durumlarda omurilik çevresi zarların ya da omuriliğin kendisinin omurga kanalı dışına cilt altına çıktığı, hatta bazı olgularda ciltte de defektin olduğu görülebilmektedir.

Spina bifida problemine neden olan durumlar nelerdir?

Bu hastalığın oluşmasında genetik bozukluklar, ailesel yatkınlıklar ve gebelikte maruz kalınan kimyasallar ya da enfeksiyonların rolü olmasının yanında annedeki folik asit eksikliğinin de rolü büyüktür. Bu nedenle gebelerin ve gebelik düşünen anne adaylarının belli dozları aşmadan folik asit takviyesi alması önerilmektedir. Hastalığın taraması ise rutin gebe takip protokollerinde yapılarak erkenden tanı koyulabilmektedir.

Tedavi süreci hakkında merak edilenler

Spina bifida doğum anında tespit edildikten sonra hemen nörolojik muayeneler yapılır ve erkenden omurilik elemanlarının üzerinin örtülmesi ve korunması amacıyla beyin ve sinir cerrahisi tarafından ameliyat yapılır. Bu ameliyatın yapılmaması halinde çocukta halihazırda görülen felç ya da güçsüzlüğün ilerleyeceği ve hatta hayati riskin de ortaya çıkacağı bilinmektedir.

İlk müdahalelerden sonra çocuklar düzenli fizik tedavi sürecine dahil edilirler. Burada amaç mevcut sinir arazına rağmen çalışan kasların kuvvetlendirilmesi ve çocuğun kendi potansiyelinin izin verdiği ölçüde destekle daha aktif olmasını sağlamaktır. Bu aşamada ve tüm hayatı boyunca bu çocuklarımız hem fizyoterapi ekipleri hem de ortez teknisyenleri ile yakın ilişki içinde kalacaklardır.

Spina bifida probleminde çocuk ortopedisinin rolü nedir?

Çocukluk çağında görülen bacak ağrıları, hastalarımızın başvuru nedenleri arasında üst sıralardaki şikayetlerdendir. Tekrar eden bacak ağrıları yer değiştirir tarzda, masaj gibi dokunmalarla rahatlıyor ve genellikle akşam saatlerinde çocuk istirahate geçtiğinde oluşuyorsa, çocuk bu ağrıdan şikayetçi iken rahatlıkla yürüyor ise genellikle aktivite düzeyi artmış 6-8 yaş grubu çocuklarda normal karşılanabilecek bir durumdur.

Halk arasında büyüme ağrıları olarak da adlandırılan bu ağrıların nedeni tam olarak açıklanamasa da koşma, zıplama ve benzeri motor becerileri gelişmiş olan çocukların yoğun fizik sel aktivite göstermelerine bağlı olarak özellikle tendonların kemiklere yapışma yerinde ve kaslarda meydana gelen zorlanmaların neticesinde gelişen bir durumdur.

Bacak ağrıların tedavisi mümkün mü?

Çoğunlukla kısa süreli parasetamol şurup kullanımı ve çocuğun kendisine de öğretilebilecek germe ve masaj uygulamaları ile kolayca gerileyecektir. Bu aktif dönemin başlangıcının geçmesinin üzerine bu ağrılar da ortadan kalkacaktır.

Ağrılı sürelerin uzun sürdüğü, uzun zamandır var olan, çocuğun yürümesi ya da diğer aktivitelerinde topallama, yük vermeden kaçınma gibi problemler yaratan, gece uykuda gelişen ya da devam eden, ilgili bölgede şişlik, hassasiyet veya ısı artışının eşlik ettiği veya ebeveynler tarafından eklem hareketlerinin de ağrılı ve kısıtlı olduğu durumlar ise kesinlikle erkenden değerlendirme gerektirir.

Bu durumlarda ayrıntılı muayene, gereğinde göre kan tahlilleri ve röntgenlerin yanında kimi zaman ileri radyolojik testler de gerekebilmektedir. Bu klinik tablolarda altta yatan enfeksiyonların, enflamatuvar ya da romatolojik hadiselerin, osteokondroz denilen büyüme plaklarının etkilendiği rahatsızlıkların, eklemlerdeki ligaman ya da eklem içi diğer yapıların yaralanmalarının, ciddi olmayan kemik yaralanmalarının ve bazen romatolojik hastalıkların da dışındaki sistemik rahatsızlıkların olabileceği akla gelmelidir.

Bu klinik tabloların hekim tarafından ekarte edilmesinin ardından ancak bu tablonun önemsiz bir durum olduğu kanısına varılabilir, yine de bu klinik tablolarda takip önemlidir.

Özellikle unutulmamalıdır ki, herhangi bir ağrı bir çocukta yürümeden veya ağrılı yerini hareket ettirmeden sakınmasına yol açıyorsa kesinlikle altta yatabilecek bir neden açısından değerlendirilmelidir.

Tüm çocuklarımızın daha aktif, daha sağlıklı ve daha mutlu olması dileklerimle.

Doğumdan itibaren görülen fiziksel engellilik nedenleri arasında en sık görülen hastalık serebral palsi (Cerebral palsy, CP) hastalığıdır. Ülkemizde görülme sıklığı bin doğumda 3-5 arasındadır. Yıllık doğum sayılarımızın bir buçuk milyon olduğunu düşünürsek dikkat çeken bir hasta sayısı her sene mevcut sayıya eklenmektedir.

Bu hastalığın temel tanımı; bebeğin gelişmekte olan beyninin anne karnında, doğum sırasında ya da sonrasında çeşitli nedenlere bağlı olarak hasar görmesidir. Bu nedenler arasında doğum travmaları, uzun süren ya da zorlu doğum, gebelik döneminde annenin geçirdiği bazı enfeksiyonlar ya da kullanılan bebeğe zararlı bazı maddeler ya da ilaçlar, doğum sonrası geçirilen çeşitli nöbetler, kafa travmaları ve bebeğin geçirdiği bazı enfeksiyonlar sayılabilir.

Serebral Palsi hastalığının semptomları nelerdir?

Hastalık tipik olarak çocuğun hareketlerini etkileyerek baş tutma, oturma, ayakta durma, yürüme, ellerini kullanma gibi pek çok hareket kabiliyetinin gelişememesi ya da geri kalmasına yol açar. Hastalığın çeşitli formları olsa da en sık tipi olan spastik CP tipinde tipik olarak kontrolsüz kasılmalar ve kasılı kalmalar, eklem hareketlerinde kısıtlılık ve motor gelişim geriliği gözlenir.

Tanı nasıl konulur?

Tanısı genellikle ilk iki yaşta çocuk hekimlerinin ya da çocuk ortopedistlerinin şüphelenmesi ile ileri tetkik için yönlendirilen çocuk nörolojisi uzmanları tarafından konur. Tanı koyulduktan sonra hedef öğrenilmiş hareketlerin korunması ya da geliştirilmesi, henüz öğrenilmemiş hareketlerin öğretilerek çocuğun kapasitesi dahilinde en yüksek hareket kabiliyetine ulaştırılmasıdır.

Serebral palsi hastalığında görülen ek problemler nelerdir?

CP tanılı çocuklarımızın çoğunda ek problemler de görülmektedir. Bunların başında epilepsi (nöbet geçirme), görme bozuklukları, çeşitli düzeylerde zeka geriliği, yutkunma ve konuşma güçlüğü sayılabilir. Dolayısıyla CP tedavisinde ya da rehabilitasyonunda sadece hareket sistemine odaklanılmamalıdır. Tedavi ya da rehabilitasyon, CP ile ilgilenen farklı branşların bir arada çalışması ile mümkündür.

Maalesef, beyinde gerçekleşen hasar için henüz yaygın şekilde kullanılan bir tedavi söz konusu değildir. Öte yandan, yeni teknoloji tedavi yöntemleri üzerinde çalışmalar tüm dünyada devam etmektedir.

Çarpık ayak hastalığı ya da tıbbi deyimi ile pes ekinovarus (PEV) deformitesi, temel olarak yeni doğan bir bebekte ayak tabanının iç tarafa dönük olduğu, ayağın orta kısmından yine içe doğru bükük olduğu durumdur.

Bu durumun nedenleri arasında kısmen genetik faktörlerden de bahsedilse de genellikle bebeğin anne karnındaki sıkışması ya da ayağın benzer şeklide durması sonrasında çarpık ayak hastalığı gelişmektedir. Bu nedenle, tanısı genellikle doğum öncesi ayrıntılı ultrason incelemelerinde koyulmaktadır.

Bu çocuklarda ayrıca tortikolis denilen başın çoğu zaman bir yöne doğru yatık ya da dönük durması durumu ve gelişimsel kalça displazisi (GKD) denen kalça ekleminin gelişiminin yetersiz olduğu ya da kalçada çıkık veya yarı çıkık olması gibi ek hastalıkların da daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle, bu hastalıklar açısından da doktorlar daha dikkatli olup, gerekli testleri yaparak daha sıkı takip edeceklerdir.

Tedavisi nasıl yapılmaktadır?

Çarpık ayak ile doğan bir bebekle bir ortopediste ve tercihen bir çocuk ortopedistine yönlendirilir ve ayağın şeklinin değerlendirilmesinin ardından tedaviye erkenden başlanır. Bazı bebeklerde çarpık ayak deformitesi oldukça esnek bir yapıdadır ve ayağın şekli annenin ya da doktorun eli ile rahatlıkla normal pozisyonuna getirilebilmektedir. Bu olguların çoğunda kısa süreli masaj uygulamaları ve bazen de cihazlar ile destek yeterli olmaktadır. Ancak, bazı çarpı ayak olgularında bu deformite oldukça serttir ve ayağın şekli elle düzeltilemez. Bu şeklide sert olgularda ise ayağın şeklinin düzeltilmesine yönelik tedaviye başlanmalıdır.