Serebral palsi, beyin gelişimi sırasında oluşan hasara bağlı olarak hareket kontrolünü, duruşu ve kasların uyumlu çalışmasını etkileyebilen bir tablodur. Bu çocuklarda en sık karşılaşılan sorunlardan biri spastisite, yani kasların normalden daha gergin ve sert olmasıdır.

Kaslardaki bu aşırı gerginlik yalnızca hareket kalitesini etkilemez; büyüme süreci boyunca kemik, eklem ve tendon yapıları üzerinde de belirleyici olabilir. Bu nedenle serebral palsili çocuklarda ortopedik takip yalnızca mevcut şikâyetleri değerlendirmek için değil, ileride gelişebilecek sorunları öngörebilmek açısından da önem taşır.

Kas sertliği çocukların hareketlerini nasıl etkiler?

Serebral palsili çocuklarda kas sertliği çoğunlukla bacak kaslarında belirginleşir. Bu durum yürürken ayak ucunda basma, dizlerin bükük kalması, bacakların çaprazlayarak ilerlemesi veya dengesiz yürüyüş gibi sorunlara yol açabilir.

Kasların uzun süre gergin kalması yalnızca yürümeyi değil; oturma dengesi, ayağa kalkma ve merdiven çıkma gibi günlük yaşam aktivitelerini de zorlaştırabilir. Zaman içinde kas ve tendonlarda kalıcı kısalmalar gelişebilir ve eklem hareket açıklığı azalabilir. Bu süreç bazı çocuklarda kalça, diz veya ayak bileği çevresinde şekil değişikliklerine neden olabilir.

Büyüme plaklarının aktif olduğu ergenlik sürecinde kemiklerin uzama hızı, kas ve bağ dokularının uyum sürecini etkileyebilir.

Bu durum bazı çocuklarda dizlerin içe veya dışa doğru yönelmesine, yürüme paterninin değişmesine ve zamanla eklem yüklenmesinin artmasına yol açabilir.

Ergenlikte bacak eğriliği neden ortaya çıkar?

Ergenlikte görülen bacak eğrilikleri; hızlı boy uzaması, genetik yatkınlık, kemik gelişim bozuklukları ve bazı metabolik hastalıklarla ilişkili olabilir. Diz eklemi çevresindeki kemiklerin büyüme hızındaki dengesizlik, bacak ekseninde bozulmaya neden olabilir. Bu durum özellikle O-bacak (varus) ve X-bacak (valgus) deformiteleri şeklinde kendini gösterir.

Hangi durumlar normal kabul edilir?

Bazı çocuklarda hafif eksen değişiklikleri büyümenin doğal bir parçası olarak geçici olabilir. Ancak eğrilik belirginse, tek taraflıysa, giderek artıyorsa veya çocuğun yürümesini ve duruşunu etkiliyorsa mutlaka değerlendirilmelidir. Özellikle diz, kalça veya ayak bileğinde ağrı eşlik ediyorsa bu durum daha yakından takip gerektirir.

Ne zaman uzmana başvurulmalı?

Çocukluk döneminde sık karşılaşılan düztabanlık; ayak kavsinin azalması veya içe doğru çökmesiyle karakterizedir. Genellikle belirti vermediği için fark edilmesi güçtür; ancak ilerleyen yıllarda diz, kalça ve bel bölgesinde bazı ortopedik sorunlara zemin hazırlayabilir.

Erken tanı ve takip, ayak ve eklem sağlığının korunması açısından önemlidir. Birçok ülkede uygulanan tarama programları, ayak gelişimindeki sorunların erken tespit edilmesine yardımcı olur. Buna rağmen bazı çocuklarda yürürken çabuk yorulma, ayak basarken düzensizlik veya hafif topallama gibi bulgular nedeniyle tanısı geç konulmuş vakalar görülebilir.

Düztabanlık neden olur?

Genetik yatkınlık, kas ve bağ dokusu zayıflığı, yanlış ayakkabı seçimi veya erken yürüme gibi faktörler etkili olabilir. Bunun yanında düzenli fiziksel aktivitenin az olması da ayak kavsinin doğal gelişimini olumsuz etkileyebilir. Çocuklarda ayak kavsinin oluşumu yaklaşık 6 yaş civarında tamamlanır; bu nedenle erken dönemde fark edilen düzleşmeler ihmal edilmemelidir.

Hangi belirtiler dikkat çekebilir?

Düztabanlık çoğu zaman belirgin bir yakınma oluşturmaz; bu nedenle ilerleyerek daha büyük sorunlara yol açabilir. Çocuğun yürüyüş desteğini ve ayak basışını takip etmek, olası sorunları erken fark etmek açısından önem taşır. Çabuk yorulma, ayakların içe/yan basması, ayakkabılarda düzensiz aşınma, hafif topallama veya diz-bel bölgesinde erken yorulma hissi gibi işaretler, ortopedik değerlendirme için uyarıcıdır.

Tedavi ve önleyici yaklaşımlar nelerdir?

Tedavi yaklaşımı çocuğun yaşına, düzleşmenin derecesine ve genel durumuna göre değişir. Hafif olgularda uygun ayakkabı seçimi ve ortopedik tabanlıklar yeterli olabilir. Kas ve bağ dokusunu destekleyen egzersizler ile fizik tedavi programları da yardımcıdır. İleri düzey deformitelerde cerrahi yöntemler değerlendirilebilir.

Ebeveynlerin çocuklarının ayak sağlığını düzenli olarak gözlemlemesi, olası belirtilerde ortopedik değerlendirme alması önemlidir. Düzenli kontroller, düztabanlığın derecesini belirlemek ve gerektiğinde koruyucu ya da destekleyici yaklaşımları uygulamak açısından büyük önem taşır.

Bacak boyu eşitsizliği, bir bacağın diğerinden daha uzun veya kısa olması durumudur ve genellikle 1 cm veya daha fazla farkla ortaya çıkar.

2 cm’yi aşan farklarda ise belirtiler daha belirgin hale gelir. Bu durum, bireyin yürüyüş ve duruşunu etkileyerek çeşitli sorunlara neden olabilir. Özellikle çocuklarda sıkça görülen bu durum, ebeveynlerin dikkatini çeker ve erken müdahaleyi gerektirir.

Doğuştan ve sonradan gelişen eşitsizlikler

Bacak boyu eşitsizliği iki ana gruba ayrılır: Doğuştan gelen ve sonradan gelişen eşitsizlikler. Doğuştan gelen eşitsizlikler, genellikle femur veya tibia gibi uzun kemiklerin yapısal farklılıklarından kaynaklanır. Bu tür eşitsizlikler bazen doğumdan itibaren mevcut olurken, büyüme döneminde ortaya çıkan kemik bozuklukları durumu daha da belirginleştirebilir.

Sonradan gelişen eşitsizlikler ise kırıklar, kemik enfeksiyonları veya büyüme plakalarını etkileyen travmalar sonucu oluşur. Örneğin, çocukluk döneminde yaşanan bir kırık, bazen kemik dokusunda aşırı büyümeye, bazen de büyümenin durmasına neden olabilir. Kemik tümörleri ve çocukluk çağı romatizması da bu tür eşitsizliklerin ortaya çıkmasında etkili faktörler arasında yer alır.

Bacak boyu eşitsizliğinin belirtileri nelerdir?

Bacak boyu eşitsizliğinin belirtileri, farkın boyutuna bağlı olarak değişir. Küçük eşitsizlikler genellikle herhangi bir soruna yol açmazken, 2 cm’yi aşan farklarda topallama, kalça, sırt ve diz ağrıları gibi belirtiler görülebilir. Bu durum, bireyin yürüme sırasında çabuk yorulmasına ve genel yaşam kalitesinin düşmesine neden olabilir. Uzun süreli dengesizlikler ise kas-iskelet sistemi üzerinde daha ciddi sorunlara yol açabilir.

Bacak boyu eşitsizliği tanısı nasıl konulur?

Bacak boyu eşitsizliğinin tanısında en sık kullanılan yöntem, ayakta yapılan ölçümlerdir. Hastanın kısa olan bacağının altına farklı boyutlarda bloklar yerleştirilerek kalça hizasında bir denge sağlanmaya çalışılır. Bu yöntem, bacaklar arasındaki farkın doğru bir şekilde belirlenmesine olanak tanır. Tanının kesinleşmesinin ardından, bireyin durumuna uygun tedavi planı hazırlanır.

Çocukluk çağında diz kapağı çıkığı görülme sıklığı sporla ilgilenen çocukların sayısında belirgin artışla paralel şekilde artmaktadır.

Özellikle ağırlığın aktarıldığı bacağa iç yandan gelen bir darbe ile çıkık oluşabileceği gibi özellikle yaygın bağ esnekliği olan bireylerde rotasyonlu ters hareketler sonrasında kendiliğinden de gelişebilmektedir.

İlk defa gerçekleşen diz kapağı çıkıklarında neler yapılmalıdır?

İlk defa gerçekleşen bir diz kapağı çıkığında bazen kendiliğinden yerine oturma görülse de sıklıkla ciddi bir ağrı ve hareket kısıtlılığı ile acile başvurulur ve diz kapağı burada gerekirse sedasyon dediğimiz hafif anestezi ile yerine oturtulur. Daha sonra bandaj ve dizlik uygulamaları ile takibe alınan hastalar birkaç gün sonra bazı röntgenler ve MR ile incelenir. Altta yatan kemiksel bir deformite yoksa ya da çıkıkla beraber bir kemik/kıkırdak kopması yoksa genellikle ilk tedavi yöntemi dizliklerin kullanılması ve fizik tedaviye başlanmasıdır.

Tekrar eden diz kapağı çıkıklarında neler yapılmalıdır?

Tekrar eden diz kapağı çıkıklarında ise ileri tetkiklerle tekrarın nedeni anlaşılmaya çalışılır. Sıklıkla yaygın bağ esnekliği tespit edilse de başka bazı kemik anomalileri çıkık ihtimalini artırmaktadır. Tekrar eden bu olgularda dizdeki hızlanan kireçlenme süreci, her çıkıkta oluşan spordan ve gündelik hayattan kopuşun önüne geçmek için cerrahi tedavi ilk tercih haline gelir.

Sadece bağ esnekliği olanlarda genellikle artroskopik değerlendirme ile diz kapağı dış kısmındaki yapıların gevşetilmesi ve iç tarafta sıklıkla kopuk olduğu tespit edilen diz kapağını içe doğu çeken bağın (MPFL olarak kısaltılır) rekonstrüksiyonuna başvurulur. Bunun için çeşitli yöntemler tarif edilmiş olsa da temelde hepsi diz arkasındaki tendonların alınarak bağın yerine bu bölgeye yerleştirilmesidir. Sonrasındaki güzel bir fizik tedavi periyodu ile hastalarımız gündelik ve spor hayatlarına dönebilmektedir. Altta yatan kemik problem olan olgularda ise o problemin düzeltilmesi ve belki yukarıda anlatılan işlemlerin de eklenmesi gerekecektir.

Her zaman söylediğim gibi cerrahi sonrasında yoğun bir fizyoterapi ile çocuklarımızı spora hızlıca geri döndürme şansımız olmaktadır.

Bacak uzatma ameliyatları temel olarak iki durumda söz konusudur.

Çocukluk çağında veya erişkin dönemde önemli bir bacak boy eşitsizliği olması durumunda kısa olan tarafın uzatılması için uyluk ve/veya kaval kemiğinin uzatma ameliyatı eşit boyda ekstremiteye ulaşmak için gereklidir. Bir diğer durum ise çok kısa boylu bireylerin boylarının uzatılmasında her iki tarafta seçilen kemiklerde simetrik olarak uzatma işlemi yapılabilmektedir.

Ekstremite uzunluğu eşitsizliği tedavisi hakkında merak edilenler

Eşit uzunlukta olmayan ekstremitelerin tedavilerinde çeşitli yöntemlerin arasında kısa tarafın uzatılmasına da sıkça başvurulmaktadır. Çocukluk çağındaki bir hastanın bacak boy farkı halihazırda 5 cm veya üzerindeyse uzun tarafın uzamasının yavaşlatıldığı daha kolay yöntemlerin başarılı olamayacağı anlaşılır ve kısa tarafta kısalığın kaynağı olan kemiğin uzatılması işlemi yapılır. Burada altta yatan neden doğumsal veya genetik kemik kısalıkları olabileceği gibi kırıklar sonrasında kemikteki kısalma ya da aşırı uzama olabilir. Çocukluk çağında bacak uzatma işleminde eksternal fiksatör uygulamaları veya duruma göre çivi üzerinden eksternal fiksatör ile uzatma (LON kısaltması yaygın olarak kullanılmaktadır) yapılabilir.

Erişkin bireylerdeki 2 cm veya daha üstündeki bacak boy farklılıklarında altta yatan nedene göre kısa tarafın uzatılması tercih edilebilir. Ayrıntılı bir değerlendirme sonrasında kaynak ortaya konur ve kısa kemik veya kemiklerin uzatması gerçekleştirilir. Bu hasta grubunda çocuklarda uygulanan yöntemlerin yanında yüksek teknoloji ürünü motorize çiviler de kullanılabilir. Bu çivilerde aralıklarla dışarıdan yapılan bir uyarı ile çivinin içerisindeki sistemin çalışması kemik uçlarının ayrılması sağlanır. Bu olgularda dışarıdan bir eksternal fiksatör kullanımına gerek duyulmaz.

Yaz dönemi ve okulların kapanmasıyla birlikte oyun travması veya spor yaralanması nedeniyle başvurular gittikçe artmaktadır. Tıbbın her dalında olduğu gibi koruyucu hekimlik çok önemli bir yaklaşımdır ve bunun sayesinde yaralanmaların oluşması ve çocuklarımızın çeşitli tedavilere maruz kalmasının önüne geçilmiş olur.

Çocuklarda oyunlarla ya da sportif aktivelerle gelişen yaralanmalarının önüne geçme çabalarımızın temel birkaç öğesinden bahsetmek isterim. Bunlar, uygun ortamın hazırlanması, yeteri kadar motor beceri gelişmiş olması ve spor öncesi ve sonrasında gerekli rutinlerin uygulanması şeklinde sıralanabilir.

Oyun sahasında ya da ilgilenilen spor dalıyla ilgili çevrede çocuğun yaralanma ihtimalini arttıracak ek engellerin olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Parkta oyunlar sırasında aşırı engebeli yüzeyler, çocuklar arasında heyecanla gezen evcil hayvanlar, oldukça farklı yaş gruplarındaki çocukların karışık olarak oyun oynuyor olması, toplu oyunlarda gereğinden büyük veya ağır top kullanılması, çocukların ayaklarının takılmasına yol açabilecek çıkıntılar, oyun alanının araç trafiğine yakın olması temel sorunlar olarak listelenebilir. Bunlara ek pek çok faktör de oyun özelinde düşünülebilir. Ebeveynlerin denetimi altında bu çevresel sorunların tespit edilip düzeltilmesi ya da o alanlarda çocuklarımızın oynamasına izin verilmemesi koruyucu yaklaşımın bir parçası olarak ilk dikkat edilmesi gereken hususlardır. Sportif aktivitelerde ise zeminin o spor dalının standartlarına özel seçilmiş olması, özel antrenör gözetiminde ve belli bir disiplinle hareket ediliyor olması, farklı spor dallarının aynı anda sahayı paylaşmıyor olmaları dikkat edilmesi gereken noktalardır.

Oyun alanlarında özellikle bazı oyuncakların yaralanma riskini arttırdığı bilinmeli ve çocuğun bunlarla oynamasına engel olunabileceği gibi yakın ebeveyn gözetimiyle oynamasına izin de verilebilir. Bu oyuncaklara başlıca örnekler olarak trambolin ve halat merdiven verilebilir. Bu iki oyuncak ile çok sık yaralanma görüldüğü uluslararası çalışmalarla da gösterilmiştir.

Bir çocuğun ilgilenilen oyun veya spor için yeteri kadar gelişmiş olması da önemli bir diğer faktördür. Her çocuğun kendi gelişim süreçleri olduğu, aynı yaştaki çocukların aynı hareket becerilerine sahip olamayacağı her zaman akılda tutulmalıdır. Buna göre de bazı oyunlar veya spora başlama yaşları çocuğa göre belirlenmelidir. Örneğin, bir çocuğun tek ayak üzerinde dengeli zıplayabilme yaş aralığı 4-5 yaştır ve bu aralığın başında ve sonundaki çocukların bir arada aynı oyunu oynamaları yaralanma olasılığını arttıracaktır. Aynı şekilde, spora (oyunla karışık) başlama yaşı ortalama beş iken belli dallara özelleşme yaşı ise 13 olarak verilebilir. Ancak, bunlar ortalamadır ve gerek antrenörler gerekse hekimlerin yönlendirmeleri bu zamanlamaların belirlenmesinde çok önemlidir.

Sportif aktiviteler öncesindeki yeterli ısınma ve sonrasındaki soğuma ve germelerin tüm yaşlarda spor yaralanmalarını önlemedeki önemi artık tüm dünyada kabul görmüştür. Gerek zaman kısıtlılığı gerekse çocuğun sabırsızlığı nedeniyle bunları ihmal etmek hem yaralanmaları arttıracak hem de spor sonrası kendine gelme (recovery) periyodunu çok uzatacaktır. Bunlar da çocuğun hayat boyu sürdürmesini istediğimiz sportif hayatının önünde birer engel teşkil edecek yaralanmaların oluşmasına yol açacaktır.

Çocuklarımızın mutlu, sporla iç içe ve sağlıklı bir yaz dönemi geçirmelerini dilerim.

Serebral palsi (SP) hastalığında çocuk ortopedisini ilgilendiren, en sık görülen problem çocukların parmak ucunda yürümesidir. Bunun nedeni sıklıkla ya aşil tendonunun kısalığı ya da kaval kemiği arkasındaki kalf kasının (gastrocnemius) kısalığıdır.

Parmak ucunda yürüme probleminin altta yatan nedenlerinden birisi de ayak bileğini kendine çekememe ya da düşük ayak patolojisi olabilir. Genellikle bu da ileride az önce bahsedilen kasların kısalığına yol açtığı için sıklıkla karışır ve tedavi sonrasında sonuçların beklendiği gibi olmamasına yol açar.

Parmak ucunda yürüme hangi problemlere neden olur?

Temel olarak, parmak ucunda yürüme bozukluğunun çocuğun yürüme dengesi üzerine olumsuz etkilerinin olması ve aktivitelerini kısıtlaması yanında ayak/ayak bileğinde ileri derecede düz tabanlık ve benzeri şekil bozukluklarına da yol açabilmektedir. Daha çok enerji harcanmasını gerektiren ve daha dengesiz bir yürüyüş, zamanla dengeyi sağlayabilecek bazı adaptasyonlara yol açar. Bunların başında da yer ile temas alanını artırmak için topuk yerle temas etmiyorken ya da minimal temas halindeyken ayağın ön kısmı ile ayak ortasının da yere değeceği şekilde ileri derecede düz tabanlık, kayık ayak veya orta ayakta kırılma dediğimiz patolojiler sayılabilir.

Bu adaptasyonlara rağmen tam bir dengeli ayakta duruş veya yürüyüş elde edilemediğinde ise ayakta durma zorlaşacak ve hatta çocuklar yürümekten kaçınarak dizleri üzerinde yürüme, emekleme ya da ayağa kalkmama eğiliminde olacaklardır.

Tedavi süreci nasıl ilerlemektedir?

Parmak ucunda yürüme ya da ayak bileğinin ekin deformitelerinde sekonder deformiteler gelişmeden müdahale edilmesi ileride daha aktif bir çocuğa ulaşabilmek için önemlidir. Bu müdahaleler arasında aşil tendonunun ya da kalf kasının gevşetilmesi ilk tercih edilen uygulamalardır. Aşil tendonunun kendisinin uzatılması son zamanlarda tekniklerin gelişmesi ile bir iki milimetrelik küçük üç kesi ile yapılabilir. Bu sayede daha az bir yara izi kalması ve ileride tekrar cerrahilerin de rahatlıkla yapılabilmesi sağlanabilir. Kasın gevşetilmesi ise kasın zar kısmının 1 cm kadar küçük bir kesiden girilerek gevşetilmesi ile gerçekleştirilir. Bu sırada o bölgede yer alan damar sinir yapısının korunmasına çok dikkat edilir. Bu nedenle de gastrocnemius ya da kalf kasının gevşetilmesinde açık yapılamayan perkütan tekniklerin seçilmesinden kaçınılmalıdır. Bu işlemler sırasında üç hafta kadar kısa bacak alçı kullanılır ve daha sonra AFO denilen ortezlere geçilerek yoğun bir fizik tedavi programına yeniden başlanılır.