« Hürriyet.com.tr
MENÜ

Bu hasta gözlerini niçin açamıyor?

North Carolina’daki (ABD) Durham Hastanesi Acil Servisi doktorlarından Paul Austin, servis nöbetinde gözlerini açık tutmakta zorlanan bir hastasına ‘miyasteni gravis’ tanısını nasıl koyduğunu anlatıyor. Miyasteni graviss sinirleri ve kasları tutan bir hastalıktır. Sinir sinyallerinin kaslara ulaşmaması sonucu gelişir.

Hürriyet Haber
SON GÜNCELLEME
Hasta sedyenin üzerinde gözleri kapalı, sakin, sessiz yatıyordu. Kendimi tanıttım: ‘Ben Paul Austin. Acil Servis doktorlarından. Lütfen gözlerinizi açıp benimle konuşur musunuz?’ Kaşlarını bir iki milimetre kadar kaldırdı. Ancak bu belli belirsiz hareket alnında kırışıklık bile yaratmadı. Sağ gözü kapalıyken, sol gözünü yalnızca beyazı görünebilecek kadar aralayabildi. Kafasını benden yana çevirdi, gözleri hálá kapalıydı.

Hastanın dosyasına bir göz attım. Kadın 63 yaşındaydı; gözlerini açık tutamıyordu, yutma zorluğu çekiyordu ve bir gün önce tam dört kez düşmüştü. Ayrıca son iki yıldır genel bir yorgunluktan yakınıyordu.

Bu sonuncusu hoşuma gitmedi. Genel halsizliğin olası nedenleri bir kitabı dolduracak kadar çoktur. Ancak teşhis konmamış ve 2 yıl süren bir yorgunluk durumunda doktorlar fiziksel bir nedene rastlamayabilirler.

Beni görüyor musun?

Dosyasında ayrıca şizofreni benzeri bir rahatsızlıktan dolayı hastanede yattığı ve daha yeni çıktığı belirtiliyordu. Bu da ilgimi çekti. Psikiyatrik bir teşhis söz konusu ise, doktorlar semptomların organik nedenlerinin dışında başka nedenler üzerinde de durabilir.

‘Gözlerinizi benim için açar mısınız?’ diye sordum. Kaşlarını yine bir milimetre kaldırdı.

‘Tümüyle mi açacağım?’

İşaret parmakları ile göz kapaklarını kaldırıp bana baktı. Bu arada göz kapaklarını tuttuğu için dirsekleri iki yandan dışarı çıkmıştı.

‘Beni görebiliyor musunuz?’ diye sordum.

‘Evet’ dedi. ‘Ancak bulanık. Sizi de iki kişi gibi görüyorum.’ Ellerini gözlerinden çekti ve göz kapakları yeniden düştü.

İlaç etkisi mi?

Acaba bunlar aldığı ilaçların yan etkileri miydi? Her zaman kullandığı ilaçlardan farklı bir ilaç almadığını söyledi. Son günlerde enfeksiyon, yaralanma veya zehirli maddelere maruz kalıp kalmadığını sordum. Herhangi bir zehirli maddeye maruz kalmadığını, ateşinin yükselmediğini, böcek tarafından ısırılmadığını, travma geçirmediğini veya yorgunluğunda bir artış yaşamadığını söyledi.

Göğüs ağrısı veya soluk almada zorluk gibi bir sıkıntısı yoktu. Ancak arada sırada bir şey yutarken boğuluyormuş hissine kapıldığını söyledi.

Bilişsel durumunu kontrol ettiğim zaman bana tepki verdi, adını, günün tarihini, nerede bulunduğunu bildi. İnmenin gizli izlerini aradım. Gülümsemesi çarpık değildi ve dili sürçmüyordu. Halsiz olduğunu söylemesine rağmen kol ve bacaklarının gücü kuvveti yerindeydi.

‘Bir de kan tahlillerine bakalım’ dedim. ‘Sonuçlar geldiği zaman sizle yeniden konuşacağım’

Gülümsedi ve başını salladı.

Hastanın halsizliği çok belirgin olmadığı halde, gözlerini açmakta zorlanması beni kaygılandırıyordu.

Miyasteni gravis’in belirtileri ve teşhisi

Acil servis doktorları nöromüsküler (sinir/kas) hastalık belirtileri gösteren bir hasta ile karşılaştıkları zaman, teşhis o saate kadar çoktan konmuş olurdu. Hastamın çifte görmesi ve gözlerini açmakta zorlanması aklıma miyasteni gravis’i getirdi. Bu hastalar yutma zorluğu da çekerler.

Bilgimi tazelemek için ders kitabını açtım. Miyasteni gravis en sık görülen nöromüsküler hastalıklardan biridir. Yalnızca ABD’de bir milyon kişiden 140’ında görülür. Hastaların yüzde 10 ile 20’sinde miyasteni gravis yalnızca kas kontrollü göz hareketlerini etkiler. Diğer hastalarda genel bir yorgunluk hali izlenir. Pek çok vakada hastalık ilk birkaç yılda ilerler, daha sonraki yıllarda duraklar. Ancak kas zayıflığı günden güne dalgalanma gösterir.

Kaslar üzerindeki kontrol Ğgöz kapaklarındaki küçük kaslar da dahil- kaslar ve akson denilen sinir uzantıları arasındaki sinyallerin doğru iletilip iletilmediğine bağlıdır. Sinir iletisi Akson, ulaşması gereken kasa geldiği zaman dallara ayrılır ve her bir uç, tek tek kas liflerine uzanır.

Oto immün tepki

Bir sinir sinyali akson üzerinde yol alırken, asetilkolin adı verilen nörotransmiter salgılanır. Bu salgı sinir uçları arasındaki boşluklara yayılır ve kas hücresi tarafındaki reseptörlere bağlanır. Kas hücresi üzerinde yeterli miktarda reseptör faal duruma geçirilince kas lifi kasılır. Kas sonsuza dek kasılmaz, çünkü asetilkolinesteraz adı verilen bir enzim sürekli olarak asetilkolini yeniden kullanılması için parçalar.

Miyasteni gravis hastalarında bir otoimmün (hastanın kendi bağışıklık sistemi) reaksiyonu bu kimyasal sinyalleme işlemini keser. Bilinmeyen nedenlere bağlı olarak, bağışıklık sistemi asetilkolin reseptörlerine bağlanan antikorlar üretir. Böylece yalnızca reseptörleri bloke etmekle kalmaz, bunları bağışıklık hücrelerinin yok etmesi için işaretler.

Tıp fakültesinde okurken bir kez miyasteni için teşhise yönelik özel testin nasıl yapıldığını görmüştüm. Bu testte hastaya Tensilon isimli bir ilaç (edrofonyum klorid) enjekte edilir. İlaç asetilkolinesteraz’ı baskılar. Bu enjeksiyon yeterli miktarda asetilkolin’in birikmesini ve bloke edilmemiş reseptörlere bağlanmasını sağlar. Böylece kasların gücü yerine gelir.

Tanı konuyor

Ders kitabında test dozunun dikkatli bir şekilde ayarlanması gerektiği yazıyordu, çünkü bazı hastaların şiddetli reaksiyon göstermesi söz konusuydu. Başka bir kaynak, şiddetli yan etki olarak kalp atışının yavaşladığını ve soluk almada zorluklar yaşandığına dikkat çekiyordu.

Test protokolunu görüşmek üzere üniversite hastanesindeki nörologla temas kurdum. Nöroloğa kan tahlillerinde potasyum düşüklüğü gibi metabolizmada bir aksaklık olduğunu gösteren bir işarete rastlamadığımı söyledim. O da bir sonraki aşamanın Tensilon testi olduğunu söyledi.

‘Bu testi burada uygulamam doğru mu? Yani hastanın solunumundaki sorunlara bağlı olarak bunu soruyorum.’

‘Acil servisten daha uygun neresi olabilir? Eğer bir sorun çıkarsa hemen görebilir ve müdahale edebilirsiniz. Kaldı ki bu testte gecikmiş bir komplikasyon söz konusu değildir.’

‘Tamam.’

‘Eğer sonuç pozitif çıkarsa beni arayın’

Hastanın odasına doğru yollandım. Hastanın hemşiresi de beni izledi.

Beni görüyor

Ders kitabında ilacı vermeden önce ve sonra göz kapaklarının iris ve gözbebeğine göre konumunun kontrol edilmesi öneriliyordu. Hastanın sol gözü ancak küçük bir beyazlık görünecek kadar aralıktı. Sağ gözü ise tamamen kapalıydı. Bir miligramlık test dozu ile işe başladık. Bir gözüm kardiyak monitörüne, diğeri hastanın yüzüne odaklanmıştı.

Değişiklik olmadı. Bir dakika geçmişti.

Hemşireye ‘Tamam’ dedim. ‘Artık 3 miligram verebilirsiniz.’

Hemşire şırınganın pistonunu yavaşça itti. Birkaç dakika içinde hastanın gözleri açıldı.

‘Artık sizi görebiliyorum’ dedi. ‘Ve çok net görüyorum.’

Nabzını bir sorun çıkmaması için kontrol ediyordum. Sorun yoktu. Gözlerine dikkatle baktım. İki tarafta da irisin tamamı görünüyordu.

‘Kendinizi nasıl hissediyorsunuz?’

‘Harika’ diyerek güldü.

Birkaç dakika içinde herhangi bir komplikasyon belirtisi ortaya çıkmayınca nöroloğu aradım.

‘Her şey yolunda gibi görünüyor. Artık hastayı gönderebilirsin’ dedi.

Hastayla konuşmak için yanına gittim. ‘Anladığım kadarıyla sinirlerden gelen sinyaller kaslarınıza gitmiyor. Daha ileri tahliller için sizi üniversite hastanesine göndermem gerekiyor.’

Hastalığın tedavisi

Birkaç hafta sonra nöroloğu arayarak hastanın ne durumda olduğunu sordum.

‘Gayet iyi’ dedi. ‘Hastalığı tek-lif EMG ile doğrulandı’ dedi.

‘Tek-lif EMG nedir’ diye sordum.

‘Tek-lif elektromiyografi, miyasteni gravis’in en hassas testlerinden biridir. Tek kas lifinden gelen elektrik impulslarını ölçeriz. Hastanın EMG’si miyasteni gravis olduğunu doğruladı Hastaya 6 sefer plazmaferez ve bir prednizon uyguladık’ dedi.

Plazmaferez sırasında kanın antikor içeren kısmı olan plazma çıkartılır ve yerine geçecek başka bir sıvı verilir. Prednizon adı verilen bağışıklık sistemi baskılayıcı steroid’in verilmesi uzun vadeli bir stratejidir. Bağışıklık tepkisi tümüyle ortadan kalkınca, kanda dolaşan antikorların sayısını azaltır ve sonuçta asetilkolin reseptörlerine yönelmiş saldırı hafifler. Hastaların pek çoğu, durumlarını korudukları sürece normal ömürlerini sürerler. Vakaların yüzde 5-10’u arasında, hastaların yaşam şekillerini değiştirmesi ve faaliyet planlarını maksimum kuvvete eriştiklere dönemlere denk getirmeye çalışmaları gerekebilir.

Discover, Eylül 2005’te yayımlanan yazıda şöyle diyor: Tensilon testi uygulamak benim için bir ilkti. Testin yolunda gitmesi ve teşhisin konması benim için çok önemliydi. Hastamın gözlerinin açılmasına ve dünyayı net bir şekilde görmesine çok sevindim. İyi bir bakım ile hastam kendini iyi hissedecekti.

Bunları da Beğenebilirsiniz
İlişkili Haberler